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As controvérsias no uso de medicamentos no TDAH

(Maria Helena Fantinati)

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Indicado como primeira escolha no tratamento do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), o metilfenidato é o princípio ativo da Ritalina e do Concerta, nomes comerciais destes medicamentos.

O metilfenidato é um estimulante do sistema nervoso central, amplamente utilizado como instrumento de melhoria do desempenho cognitivo de crianças e adolescentes, sendo comumente chamado de “droga da obediência”.

No Brasil, o metilfenidato foi aprovado em 1998 para o tratamento do TDAH em crianças a partir de seis anos de idade e também  no tratamento da narcolepsia em adultos.

Dados recentes divulgados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) apontam para o uso crescente do medicamento em todas as regiões do país. Considerando a faixa etária  entre 6 e 16 anos, o aumento do consumo do fármaco foi de 164% entre 2009 e 2011.

Um dado interessante deste estudo foi a constatação de que  há uma variação do consumo de acordo com o período  do ano. Assim, constatou-se que há uma  redução no uso  deste medicamento nos meses de férias e um aumento no segundo semestre dos anos estudados.

A Agência Européia de Medicamentos (EMA), através do Comittee for Medicinal Products for Human Use reavaliou em 2009 a relação do uso do metilfenidato com o aumento de riscos cardiovasculares  e cerebrovasculares, além de transtornos psiquiátricos e recomendou aos médicos maiores cuidados no diagnóstico dos pacientes e nos tratamentos de longa duração. O relatório final destacou que o tratamento não está indicado para todas as crianças com diagnóstico de TDAH e a decisão para uso do medicamento deve ser baseada em cuidadosa avaliação da gravidade e cronicidade dos sintomas da criança em relação à sua idade.

Aqui no Brasil, o Centro de Vigilância Sanitária da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo avaliou 553 notificações de suspeitas de reações adversas associadas ao uso do metilfenidato, recebidas no período de dezembro de 2004 a junho de 2013 e a análise das causas  destes relatos indicou:

a)      O uso indevido de metilfenidato em crianças menores de 06 anos: faixa etária para a qual o uso está expressamente contraindicado em bula. As reações adversas relatadas incluíram sonolência, lentidão de movimentos e atraso no desenvolvimento.

b) Em 11% dos relatos analisados observou-se a prescrição para indicações não aprovadas pela Anvisa, como depressão, ansiedade, autismo infantil, ideação suicida entre outras condições.

c) Associação entre o uso do medicamento e o aparecimento de reações adversas graves, com destaque para os eventos cardiovasculares (37,8%) como taquicardia e hipertensão, transtornos psiquiátricos (36%) como depressão, psicose e dependência, além de distúrbios do sistema neurológico como discinesia, espasmos e contrações musculares involuntárias.

d) Na faixa etária de 14 a 64 anos os eventos graves envolveram acidente vascular encefálico, instabilidade emocional, depressão, pânico, hemiplegia, espasmos, psicose e tentativa de suicídio.

e) O uso do metilfenidato pode ter contribuído para o óbito de cinco pacientes em tratamento, considerando-se que o medicamento pode causar ou agravar distúrbios psiquiátricos como depressão e ideação suicida.

f) Uso em idosos maiores de 70 anos: embora a bula dos medicamentos com metilfenidato aprovada no Brasil não faça referência ao uso nessa faixa etária, as agências reguladoras internacionais não recomendam sua prescrição em maiores de 65 anos.

Alem dos efeitos citados acima, é comum a perda do apetite, a insônia, aumento da agitação, dores abdominais, perda de peso e diminuição da estatura em crianças que fazem uso deste medicamento.

Vários estudos têm alertado para o uso indiscriminado deste medicamento.

O risco/beneficio deve ser muito bem avaliado, uma vez que os efeitos colaterais do metilfenidato podem ser muito graves.

Segundo entrevista concedida ao Portal Unicamp pela especialista no assunto, Dra Maria Aparecida A Moysés, pediatra e professora titular do departamento de pediatria da Unicamp, o uso de metilfenidato pode causar dependência química, e é classificado como um narcótico pela Drug Enforcement Administration. Segundo ela, os riscos descritos acima seriam suficientes para não indicar esta substância no tratamento da TDAH.

Um enfoque interessante dado pela pediatra é que o uso de metilfenidato em crianças hiperativas que são muito questionadoras, estaria levando a um comprometimento da capacidade de desenvolvimento da humanidade, uma vez que são elas,  através de seu modo de ser questionador, com seus sonhos e utopias que vão gerar adultos capazes de impulsionar  a busca por um mundo melhor.

 

A ferida no pé e o programa “Mais Médicos”

(Dra. Karen Câmara)

Brasil doente

Volta e meia me perguntam qual é minha opinião sobre o programa “Mais Médicos”   que o governo brasileiro está tentando implantar no país.

Temos que examinar a situação de forma mais abrangente e há muitos aspectos        diferentes a considerar.

Não há falta de médicos no Brasil. O que existe é uma má distribuição desses                profissionais, que estão concentrados em regiões que têm mais recursos. O programa  “Mais Médicos” foi criado para tentar resolver a falta de médicos em lugares onde não  há médicos suficientes. São lugares que não foram ocupados naturalmente pelos  médicos brasileiros. A primeira pergunta a ser feita é: por que os próprios médicos  brasileiros não estão ocupando esses postos? Várias respostas me ocorrem: são locais remotos, pobres, sem recursos mínimos para a prática da medicina, com poucos atrativos para o estabelecimento do profissional e de sua família; são locais perigosos, como bairros onde a violência grassa; lugares onde não há infraestrutura básica, não há saneamento, água potável, acesso à educação; não há como recorrer a um colega especialista ou a um serviço com mais recursos quando necessário. Poderíamos discorrer longamente sobre essas razões mas esse não é nosso objetivo.

Vamos em frente. Eu diria que isso é apenas um detalhe de um problema muito maior.  Comparo a Saúde no Brasil a uma pessoa muito doente. Posso até imaginá-la como um paciente de meia idade que entra em meu consultório e cuja queixa principal é a dificuldade de andar porque está com feridas nos pés. Colho as primeiras informações sobre o aparecimento e a evolução do problema que o aflige. No exame físico, peço para que ele retire os sapatos. Vejo que o calçado não é adequado.  Ao examinar seus pés, tudo indica que se trata de uma micose complicada por uma infecção secundária.  Os pés estão mal cuidados, sem asseio, as unhas compridas e sujas, há feridas abertas, com pus, algumas regiões estão maceradas, o aspecto é feio, o cheiro é desagradável. Aquilo não surgiu da noite para o dia. Há semanas, ou mesmo meses, que está evoluindo. Pergunto-me por que não tratou antes, quando ainda não estava complicado? Olho para o paciente: é um desleixo total, está muito acima do peso, tem uma barriga grande e proeminente, é relapso em sua higiene pessoal, tem aspecto pálido e doentio. Fico sabendo, pela anamnese, que é diabético tipo 2, hipertenso e tem colesterol alto há vários anos. Não se cuida. Às vezes, quando a situação aperta, vai ao médico mas não segue sua orientação;  toma os medicamentos de forma incorreta e irregular, não se alimenta adequadamente, consome muito sal, muito açúcar, muita gordura animal.  Não pratica nenhuma  atividade física, não faz o menor esforço para emagrecer. O diabetes dele não está compensado, a hipertensão não está controlada. Diante das circunstâncias, sei que esse pé é um problema difícil de ser tratado. Não é apenas um pé com micose. É a conjunção de todos esses fatores que resultaram nesse pé.  Se esse pé não for tratado, a coisa pode complicar tanto que talvez precise até ser amputado. Mas, para que possa ser tratado com sucesso, não só a micose e a infecção locais precisam ser debeladas, como todas as outras condições devem ser abordadas e melhoradas.  Não adianta apenas prescrever antibiótico e creme local para micose. O diabetes e a hipertensão têm que estar sob controle. Por sua vez, essas doenças só estarão controladas se houver uso correto de medicamentos e mudanças no estilo de vida, como perda de peso, atividade física, alimentação adequada.

Sabe-se que as tão apregoadas mudanças no estilo de vida podem, em muitos casos, melhorar tanto essas doenças crônicas que o paciente necessita de cada vez menos medicamentos no seu dia a dia. Mas é possível convencê-lo disso?

O paciente não percebe, ou talvez finja não perceber, que tudo isso poderia ser resolvido, ou mesmo evitado, se ele se cuidasse, se tratasse melhor. É, em primeiro lugar, a forma como ele vê sua saúde e o valor que ele dá à sua vida que precisam passar por grandes mudanças.

Assim é a Saúde no Brasil. Está doente há muito tempo. Suas doenças são crônicas e agudas. São doenças da falta e do excesso. São doenças da riqueza e da pobreza. A visão que o governo e a maioria das pessoas têm sobre a Saúde no Brasil é míope. É essencialmente equivocada porque o sistema é muito mais baseado no tratamento da doença do que na promoção ou preservação da saúde.

Me parece que o programa “Mais Médicos” foi criado para tratar o pé, e apenas o pé, de um paciente há muito debilitado por diversas doenças crônicas e agudas.

Será que vai conseguir?