As controvérsias no uso de medicamentos no TDAH

(Maria Helena Fantinati)

Indicado como primeira escolha no tratamento do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), o metilfenidato é o princípio ativo da Ritalina e do Concerta, nomes comerciais destes medicamentos.

O metilfenidato é um estimulante do sistema nervoso central, amplamente utilizado como instrumento de melhoria do desempenho cognitivo de crianças e adolescentes, sendo comumente chamado de “droga da obediência”.

No Brasil, o metilfenidato foi aprovado em 1998 para o tratamento do TDAH em crianças a partir de seis anos de idade e também  no tratamento da narcolepsia em adultos.

Dados recentes divulgados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) apontam para o uso crescente do medicamento em todas as regiões do país. Considerando a faixa etária  entre 6 e 16 anos, o aumento do consumo do fármaco foi de 164% entre 2009 e 2011.

Um dado interessante deste estudo foi a constatação de que  há uma variação do consumo de acordo com o período  do ano. Assim, constatou-se que há uma  redução no uso  deste medicamento nos meses de férias e um aumento no segundo semestre dos anos estudados.

A Agência Européia de Medicamentos (EMA), através do Comittee for Medicinal Products for Human Use reavaliou em 2009 a relação do uso do metilfenidato com o aumento de riscos cardiovasculares  e cerebrovasculares, além de transtornos psiquiátricos e recomendou aos médicos maiores cuidados no diagnóstico dos pacientes e nos tratamentos de longa duração. O relatório final destacou que o tratamento não está indicado para todas as crianças com diagnóstico de TDAH e a decisão para uso do medicamento deve ser baseada em cuidadosa avaliação da gravidade e cronicidade dos sintomas da criança em relação à sua idade.

Aqui no Brasil, o Centro de Vigilância Sanitária da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo avaliou 553 notificações de suspeitas de reações adversas associadas ao uso do metilfenidato, recebidas no período de dezembro de 2004 a junho de 2013 e a análise das causas  destes relatos indicou:

a)      O uso indevido de metilfenidato em crianças menores de 06 anos: faixa etária para a qual o uso está expressamente contraindicado em bula. As reações adversas relatadas incluíram sonolência, lentidão de movimentos e atraso no desenvolvimento.

b) Em 11% dos relatos analisados observou-se a prescrição para indicações não aprovadas pela Anvisa, como depressão, ansiedade, autismo infantil, ideação suicida entre outras condições.

c) Associação entre o uso do medicamento e o aparecimento de reações adversas graves, com destaque para os eventos cardiovasculares (37,8%) como taquicardia e hipertensão, transtornos psiquiátricos (36%) como depressão, psicose e dependência, além de distúrbios do sistema neurológico como discinesia, espasmos e contrações musculares involuntárias.

d) Na faixa etária de 14 a 64 anos os eventos graves envolveram acidente vascular encefálico, instabilidade emocional, depressão, pânico, hemiplegia, espasmos, psicose e tentativa de suicídio.

e) O uso do metilfenidato pode ter contribuído para o óbito de cinco pacientes em tratamento, considerando-se que o medicamento pode causar ou agravar distúrbios psiquiátricos como depressão e ideação suicida.

f) Uso em idosos maiores de 70 anos: embora a bula dos medicamentos com metilfenidato aprovada no Brasil não faça referência ao uso nessa faixa etária, as agências reguladoras internacionais não recomendam sua prescrição em maiores de 65 anos.

Alem dos efeitos citados acima, é comum a perda do apetite, a insônia, aumento da agitação, dores abdominais, perda de peso e diminuição da estatura em crianças que fazem uso deste medicamento.

Vários estudos têm alertado para o uso indiscriminado deste medicamento.

O risco/beneficio deve ser muito bem avaliado, uma vez que os efeitos colaterais do metilfenidato podem ser muito graves.

Segundo entrevista concedida ao Portal Unicamp pela especialista no assunto, Dra Maria Aparecida A Moysés, pediatra e professora titular do departamento de pediatria da Unicamp, o uso de metilfenidato pode causar dependência química, e é classificado como um narcótico pela Drug Enforcement Administration. Segundo ela, os riscos descritos acima seriam suficientes para não indicar esta substância no tratamento da TDAH.

Um enfoque interessante dado pela pediatra é que o uso de metilfenidato em crianças hiperativas que são muito questionadoras, estaria levando a um comprometimento da capacidade de desenvolvimento da humanidade, uma vez que são elas,  através de seu modo de ser questionador, com seus sonhos e utopias que vão gerar adultos capazes de impulsionar  a busca por um mundo melhor.

 

Bactérias são amigas ou inimigas?

(Dra. Karen Câmara)

Como sempre, não há resposta fácil.

Percebe-se, ao nosso redor, uma verdadeira guerra às bactérias. Tanto leigos como profissionais de saúde se lançam com veemência ao seu combate. Será que isso é necessário? Será que é útil?

No texto da semana passada faço menção à suspeita que alguns casos de autismo podem estar relacionados ao uso repetido de antibióticos no tratamento de infecções de crianças. Essas crianças foram tratadas pelos seus pediatras que, tenho certeza, fizeram o que acreditavam ser o melhor para aquela criança naquela situação específica. Mas, pergunto eu, será que era mesmo necessário usar antibióticos em todas aquelas infecções? Essa é uma pergunta que o próprio médico da criança teria dificuldade em responder.

A medicina, assim como as outras ciências, está em constante evolução. A medicina tem protocolos que variam de acordo com a época e o lugar. Mas a medicina também é arte, e arte é algo que confere liberdade. Portanto, os médicos têm a liberdade de seguir esses protocolos mais de perto ou menos de perto. Nesse ponto me sobrevém a dúvida: quando é que medicamentos devem realmente ser usados? Qualquer medicamento pode produzir reações adversas nos pacientes que são sensíveis aos seus componentes. Como saber se o paciente é sensível? Não há como saber, a não ser expondo o paciente ao medicamento. A reação do paciente ao medicamento é única e imprevisível. Pode-se, no máximo, suspeitar que a probabilidade de ocorrer seja maior ou menor, caso o paciente já tenha apresentado sensibilidade antes. Vejo, no meu dia a dia, que a maioria dos pacientes não tem a menor ideia dos possíveis efeitos indesejados decorrentes dos medicamentos que eles usam.

Antibióticos devem ser usados com critérios bem estabelecidos. Em primeiro lugar, só devem ser usados quando são realmente necessários. Em segundo lugar devem ser usados exatamente nas doses prescritas, nos horários determinados e pelo tempo indicado. Não mais, não menos. Antibióticos são excelentes armas se forem usados corretamente. Caso contrário, podem produzir mais mal do que bem. E, mesmo usados corretamente, podem produzir efeitos a curto e a longo prazo. Alguns desses efeitos são conhecidos enquanto outros só estão sendo revelados agora.

Há não muito tempo, cerca de 3 anos, antibióticos eram vendidos livremente em nosso país. O consumidor só tinha que ir à farmácia, comprar o medicamento e usar a esmo. Até que enfim a venda dos antibióticos passou a ser controlada no Brasil. A venda restrita, ou seja, apenas com prescrição médica, já acontecia em outros países há décadas. Há duas boas razões para esse controle: a possibilidade de reações adversas nos pacientes e o surgimento de bactérias resistentes aos antibióticos. No organismo há bactérias úteis, algumas até necessárias para nossa saúde, e bactérias potencialmente perigosas. Os antibióticos não eliminam todas as bactérias do organismo, apenas algumas, aquelas que são sensíveis a eles. Portanto, podem eliminar bactérias úteis também. As outras, as que sobrevivem ao antibiótico, então podem proliferar e causar outras doenças.  Essas doenças são, portanto, causadas por bactérias resistentes a pelo menos um antibiótico.  Essa é uma situação que está fugindo ao controle. Temos cada vez mais bactérias resistentes e menos antibióticos eficazes.

Li recentemente um relatório publicado pelo CDC (Center for Disease Control and Prevention – Centro de Controle e Prevenção de Doenças), instituição governamental de saúde, baseada nos Estados Unidos, que fala sobre os perigos da resistência bacteriana aos antibióticos.  O relatório encontra-se no site: http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/pdf/ar-threats-2013-508.pdf . Ele contém informações sobre o estado atual da resistência bacteriana aos antibióticos nos Estados Unidos. Acredita-se que cerca de 50% das prescrições de antibióticos seriam desnecessárias, ou seja, o paciente poderia ter se recuperado sem o medicamento. Também seria desnecessário o uso sistemático de antibióticos na criação de animais e produtos derivados que nos servem de alimentação. O uso indevido e o manejo inadequado de antibióticos em muito contribuem para o surgimento da resistência bacteriana. Estima-se que mais de 2 milhões de casos de doenças são provocadas por bactérias resistentes a antibióticos a cada ano. Não temos nenhum relatório sobre o assunto no Brasil.

Sabe-se que, a cada década, é cada vez menor o número de antibióticos descobertos e desenvolvidos pela indústria farmacêutica e é cada vez maior o número de bactérias resistentes aos antibióticos existentes. A situação é alarmante.

Mas a guerra sistemática contra as bactérias usa outras armas além de antibióticos.  Sabonetes bactericidas e enxaguantes bucais são usados para reduzir o número de bactérias nos meios em que atuam. Não entendo por que usá-los no dia a dia, sem uma razão específica. Eles costumam destruir o equilíbrio da flora normal que habita nossa pele e boca, tornando nosso organismo mais vulnerável a doenças.

Temos que aprender a viver em equilíbrio, inclusive com as bactérias que nos habitam e que estão presentes no meio em que vivemos.

 

Novidades sobre o autismo

(Dra. Karen Câmara)

Assisti ontem a um documentário sobre o autismo (O Enigma do Autismo) que menciona algumas linhas de pesquisa de suas causas e possíveis tratamentos. O que precisa ficar claro, de antemão, é que ainda se sabe muito pouco sobre o autismo.

Refere-se ao autismo hoje em dia como um transtorno que se manifesta em espectro, isto é, existe em uma diversidade de amplitudes e intensidades. Portanto, o autismo pode se manifestar em formas leves até as mais intensas.

Um fato alarmante é o aumento no número de casos diagnosticados. Mesmo considerando que o autismo tenha sido pouco diagnosticado no passado porque era menos conhecido, é inegável que há uma incidência muito maior hoje em dia. Há 50 anos o autismo era considerado uma doença rara, que atingia uma a cada dez mil crianças. As estatísticas desse documentário revelam os seguintes números: uma criança a cada 147 no mundo todo e, na Coréia do Sul, uma criança a cada 38. Calcula-se que houve um aumento em torno de 600% no geral.

Pesquisas feitas na Europa apontam para o fato de que filhos de famílias de imigrantes são mais atingidos. A incidência está aumentada em famílias vindas da África, Caribe e Ásia, onde a cultura e o estilo de vida do país de origem são muito diferentes dos do novo país. Esse é um dado epidemiológico interessante a ser pesquisado. Por que isso ocorre? O que se altera na vida dessas pessoas que se mudam para países tão diferentes dos seus? É a comida, mais industrializada, mais processada? Seria a água? É o acesso à assistência médica que usa antibióticos ou outros tipos de medicamentos com mais frequência? Seriam diferentes contaminantes atmosféricos, domésticos, alimentares? É um conjunto ou alguma combinação desses fatores que atingiriam indivíduos suscetíveis? Por que, entre quatro irmãos de uma mesma família, dois são afetados e dois não o são?

Os estudos dizem que 70% das crianças autistas têm também sintomas gastrintestinais. Muitos casos parecem estar ligados ao uso de antibióticos e às alterações da flora intestinal decorrentes. O documentário mostra casos de crianças que tiveram uma infecção de ouvido, foram tratadas com antibióticos e, partir daí, desenvolveram um problema intestinal persistente. Nessa ocasião surgiu o transtorno do autismo. Algum fator desencadeou a doença.

Sabe-se que no nosso intestino há milhões de bactérias que vivem em equilíbrio entre si e também conosco. Muitas dessas bactérias são úteis para nosso organismo. Algumas podem ser agressivas mas, enquanto estão vivendo em equilíbrio, não nos causam danos. Ora, antibióticos são feitos e usados para agir nas bactérias. Quando tomamos antibióticos para uma infecção de ouvido, por exemplo, eles não destroem apenas as bactérias no ouvido. Eles destroem qualquer bactéria que seja sensível a eles, em qualquer lugar do corpo. Essa é a razão pela qual alguns sintomas gastrintestinais, como diarreia, são tão frequentes quando usamos antibióticos. Eles acabam com certas bactérias intestinais, levando ao desequilíbrio da flora. Quando algumas das bactérias são eliminadas, outras, potencialmente mais agressivas proliferam. Em geral, quando termina o tratamento com antibióticos, a flora bacteriana intestinal se restabelece gradualmente até voltar ao normal.

De acordo com esse documentário, em algumas crianças, a flora permanece alterada e os sintomas intestinais persistem. Isso leva à suspeita de uma relação entre a proliferação de certos tipos de bactérias intestinais e o surgimento do autismo nessas crianças. A mãe de uma das crianças diz que percebeu melhoras no comportamento do filho quando adaptou a dieta dele a essas novas condições intestinais. Outra mãe pediu a um médico que fizesse um tratamento para eliminar essas bactérias mais agressivas do intestino do filho e, enquanto durou o tratamento, a criança teve uma melhora muito grande, tanto dos sintomas intestinais como do comportamento autista.

O documentário não só levanta a suspeita de que antibióticos usados diretamente nas crianças podem estar implicados no surgimento da doença como também menciona aquilo que pouca gente sabe: quantidades imensas de antibióticos são empregadas na pecuária e na agricultura de larga escala, que são as fontes de nossa alimentação.

Em contrapartida, algumas das hipóteses sobre possíveis causas de autismo estão completamente desacreditadas. Uma delas, mais antiga, falava que a culpa era da mãe que não tinha sido amorosa com a criança em sua primeira infância, tendo sido chamada de mãe-geladeira. Outra, mais recente, fez muita gente acreditar que havia uma relação entre vacinas e o surgimento do transtorno. Sabe-se hoje que isso não é verdade.

O poder do belo

(R. C. Migliorini)

Certa vez, um famoso violinista tocou incógnito durante quarenta e cinco minutos no metrô de Washington. Nesse tempo, quase ninguém parou para ouvi-lo. Somente as crianças deram sinais de que o fariam caso não estivessem acompanhadas por pais apressados.

Nada me parece mais natural, já que na maioria das sociedades humanas, ao contrário do que ocorre com os adultos, as crianças dispõem de tempo, pois nelas os adultos têm que se dedicar não só à própria subsistência como também à manutenção e cuidado com as crianças.

Ilustro meu ponto de vista com um filme a que assisti nesse final de semana. Ele era sobre a vida em uma tribo de Papua – Nova Guiné. Nele mencionaram muitas pessoas, entre elas um garoto e seu pai.

Ao garoto cabia a tarefa de cuidar dos poucos porcos da família. Como essa tarefa não exigia tanto o seu tempo, ele podia brincar com as crianças que faziam o mesmo, caçar borboletas, se entreter com vários insetos, cultivar uma mini-horta e até tirar uma soneca durante o trabalho.

Já seu pai, caminhava diariamente para uma torre de observação de onde vigiava a aproximação de inimigos. Protegia, assim, o território da aldeia, e durante o tempo lá encarapitado, fazia outras atividades como tecer adereços. Essas tarefas, porém, não o distraiam muito nem exigiam que ele saísse de seu posto. A vigilância constante era necessária porque volta e meia os homens daquele povoado guerreavam com os vizinhos.

Embora, em algumas raras ocasiões as batalhas travadas ceifassem a vida de alguém, por puro gosto eles as repetiam em intervalos regulares e nem sequer cogitavam fazer um tratado de paz. Contudo, todas terminavam antes do anoitecer, porque mesmo o guerreiro mais feroz temia os fantasmas que vagavam durante as horas de escuridão. Todavia, é interessante notar que estivessem em guerra ou não, o pai do menino nunca deixava de olhar para as belezas ao redor, e sua preferência era ver a revoada das andorinhas se recolhendo para dormir.

Talvez a atribulação máxima de sua vida de adulto fosse guerrear, e olhar para essas coisas fosse o seu modo de relaxar. Em nosso dia-a-dia, podemos fazer o mesmo, de modo que belas vistas e músicas nos relaxam mesmo que não tenhamos tempo para nos deter diante delas.

Assim, penso que as pessoas sempre são capazes de perceber a beleza em nosso quotidiano corrido, já que até mesmo em meio às guerras o fazem.

Animais, objetos e pessoas

(Rogério C Migliorini)

Há alguns anos, uma colega e eu demos aulas para educadores da extinta FEBEM. Eles trabalhavam com os menores que residiam nas casas-abrigo da instituição e nelas atuavam como uma espécie de pais substitutos.

Nosso objetivo não era o de ensinar aos educadores nada que fossem utilizar com os seus “pupilos/filhos”. O nosso trabalho visava o bem-estar dos educadores em si, já que acreditávamos que essa mudança de “foco” influenciaria de modo positivo a relação deles com as crianças e adolescentes das casas.

Lembro-me de uma das minhas aulas que se apoiou no conceito de objeto transicional, na teoria do apego e em estudos sobre o amor em filhotes de macacos Rhesus. Essa base já havia me levado a realizar a montagem cênica Dorme, dorme, Frankenstein e voltou à tona recentemente no meu livro Curadores ferido e outros frankensteins: quinze apostas nos opostos.

Também me lembrei disso porque mencionei em outro post experimentos em psicologia com cães, ratos e macacos, bem como os nomes Skinner e Pavlov. E finalmente, porque sou apaixonado por etologia, o estudo do comportamento animal.

Mas enfocando o que nos interessa, na sala havia inúmeras bolas grandes de ginástica. Em pares com uma só bola, os educadores precisavam caminhar até determinado ponto rolando pelo chão a bola de um para o outro. Entretanto, eles tinham que fazer tudo isso contando uma história sem palavras. Por exemplo: poderiam impulsionar a bola com suavidade ou com violência, e recebê-la com delicadeza ou com ares de pouco caso.

Nesse percurso, mesmo que nada tenha sido dito, o objetivo era que eles usassem a bola como um objeto intermediário, transferindo para o objeto seus sentimentos de afeto, raiva, hesitação, e assim por diante. Esse sentimento seria expresso no movimento inicial da ação corporal de passar e receber a bola. Assim, sem que eu tampouco falasse nada nesse sentido, o movimento expressaria algo concreto.

Antes de encerrar a aula pedi que fizessem uma improvisação coletiva, quando deram muitos sentidos à bola e a aos seus movimentos.

Como havíamos previsto, os educadores se ouviram, e por terem se sentido gratificados e valorizados por uma atitude que em última instância favoreceu essa autoescuta, passaram a ouvir melhor seus jovens companheiros de jornada.